Страховая медицина – Health insurance
Форма организации здравоохранения, которая
предусматривает обязательное государственное страхование от болезней в
сочетании с частной врачебной практикой и медицинскими учреждениями
(больницами, санаториями и др.).
Страховой
фонд С.м. формируется за счет обязательных отчислений от заработной платы
работающих (застрахованного контингента), за счет отчислений работодателями
(предпринимателями) из прибыли или фонда оплаты труда и государственных
дотаций, а также благотворительных фондов.
Широко
практикуется в ряде зарубежных стран.
Например,
в Испании С.м. охватывает всех работающих в промышленности и сфере
обслуживания. Имеется 12 классов страхования. Каждый работник отчисляет 4,8%
заработной платы на цели С.м., работодатель – 5,8% фонда заработной платы.
Ежегодно государство дотирует расходы на здравоохранение, не покрытые
указанными источниками. Диагностика и лечение осуществляется в клиниках и
госпиталях Института Социального страхования. Как правило, пациент оплачивает 40%
медицинских расходов на амбулаторно-поликлиническое обслуживание (в т.ч. на
долечивание после медицинского стационара). В системе С.м. оплачиваются пособия
по временной нетрудоспособности.
В
Португалии С.м. находится под общим надзором Министерства социального
обеспечения (в ведении Государственного секретариата по здравоохранению). С.м.
распространяется на всех работающих. Застрахованный отчисляет 8% заработка на
цели С.м., работодатель – 21%. Осуществляются также государственные дотации. В
системе С.м. оплачиваются пособия по временной нетрудоспособности, а также
медицинские расходы в течение года.
В
целом С.м. охватывает всех рабочих и служащих, а также членов их семей. В
основном большая часть расходов (70–90%) идет из социальных фондов и
госбюджета, 8–20% расходов С.м. оплачивается предпринимателями, 5–10% расходов
С.м. оплачивают наемные рабочие и служащие.
Пенсионеры,
учащиеся и лица с низкими доходами освобождены от взносов в системе С.м.
Организация
С.м. предусматривает оплату расходов на лечение, в т.ч. оперативное
хирургическое вмешательство (при наличии объективных показаний), обследование
медицинское (амбулаторное или в стационаре), пребывание в больнице (госпитале).
Застрахованному
контингенту частично возмещаются расходы на лекарственные препараты, очки,
протезирование, а также долечивание в санаториях.
При
решении всех финансовых вопросов между пациентом и медицинским учреждением
находится страховая компания (государственная, акционерная или др.).
Внебольничную
помощь населению оказывают врачи частной практики, оплата услуг которых
устанавливается договором между страховщиком и ассоциациями врачей (по профилю
медицинской специальности).
Важной
особенностью С.м. является разумное сочетание государственного и местного
финансирования.
Децентрализованная
часть финансирования позволяет на месте решать вопросы преимущественного
развития той или иной отрасли медицины в зависимости от местных условий.
Врачебно-страховая экспертиза. Основным документом, удостоверяющим участие
застрахованного контингента в системе С.м. служит медицинский страховой полис.
Размер
страхового взноса при оформлении полиса зависит от состояния здоровья – наличия
факторов риска (избыточный вес, курение, частота употребления алкоголя,
артериальная гипертония, психоэмоциональные стрессы, гиперхолистеринемия и
др.), которые выявляются в ходе врачебно-страховой экспертизы (врачебного
осмотра). Для этой цели каждая страховая компания имеет договоры с клиниками.
Лица,
обладающие сразу несколькими факторами риска, особенно склонны к высокой
заболеваемости и смертности от основных неинфекционных заболеваний (ишемической
болезни сердца, мозгового инсульта, рака легкого, сахарного диабета и др.), что
учитывается при организации С.м.
С.м.
позволяет поставить оплату труда медицинского персонала и доходы лечебных
учреждений в непосредственную зависимость от качества лечения и диагностики.