Медицинское страхование – Health insurance
В РФ форма социальной защиты интересов населения в
охране здоровья. Имеет целью гарантировать гражданам при
возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет
накопленных средств (в т.ч. в государственной и муниципальной системах
здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию,
вакцинацию и др.).
Осуществляется
в двух видах: обязательное (всеобщее
для населения РФ) и добровольное
(коллективное и индивидуальное М.с.).
По
соответствующим программам М.с., где содержится исчерпывающий перечень
медицинских услуг (объем лечебно-профилактической помощи), оказываемой в каждом
случае.
В
качестве субъектов М.с. выступают гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Схема взаимодействия субъектов
обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации
В
системе обязательного М.с. страхователями выступают: местная администрация (для
неработающего населения); предприятия, учреждения, организации, а также сами
лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных
профессий (для работающих).
В
системе добровольного М.с. страхователями выступают отдельные граждане,
обладающие, гражданской дееспособностью или предприятия, представляющие
интересы граждан.
Граждане
РФ имеют право на обязательное и добровольное М.с.:
свободный выбор страховой медицинской организации, а также медицинского
учреждения и врача в соответствии с договорами; получение медицинской помощи на
всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного жительства; получение
медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора,
независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса: предъявление
иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению,
в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от
того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет.
Договор
М.с. считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса (если
условиями договора не установлено иное).
Каждый гражданин, в отношении которого заключен
договор об обязательном М.с. или заключивший такой договор самостоятельно
(предприниматели-индивидуалы, лица свободных профессий), получает на руки
страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ.
Для
обеспечения права гражданина на свободный выбор страховой медицинской
организации страхователь в системе обязательного М.с. обязан заключить договор
с той страховой организацией, на которую ему укажет гражданин. Если от
гражданина не последовало конкретных указаний по этому поводу, то страхователь
вправе сам выбрать страховую медицинскую организацию.
Взаимоотношения
между работодателем (страхователем) и работником (застрахованным) по обязательному М.с. возникают на основании заключенного устно
или письменно трудового договора. Они также прекращаются с момента расторжения
трудового договора. В случае несвоевременного оповещения соответствующей
страховой организации и фонда обязательного М.с. о расторжении трудового договора с работником страховая организация
будет продолжать оплату медицинских услуг, предоставляемых ему, за счет
предприятия.
Медицинская
помощь в связи с острым заболеванием, при нахождении застрахованного вне
исходной сферы его полиса, оплачивается из средств фонда обязательного М.с. территории,
на которой эта помощь была оказана.
Неэкстренное
обращение будет оплачено при наличии у застрахованного направления из
медицинского учреждения, с которым страховой организацией заключен договор. Израсходованные средства в бесспорном порядке взыскиваются с фонда
обязательного М.с., оплатившим медицинскую помощь фонда обязательного М.с. той
территории, которая представляет собой исходную сферу действия страхового
медицинского полиса.
Если
пациент нуждается (по объективным показаниям) в дорогостоящей медицинской
помощи, не предусмотренной базовой программой М.с., то ее оплата производится
территориальными органами управления здравоохранения из средств, специально
выделяемых на эти цели.
В
системе добровольного М.с. застрахованный может
обращаться за лечебно-профилактической помощью в любое медицинское учреждение и
к любому врачу-специалисту (в т.ч. консультанту), с которым подписан договор
страховой медицинской организацией.